في البداية ، كان كل شيء مثيرًا للغاية. في عام 1971 ، وجد فريق من الباحثين الدنماركيين المتمركزين على الساحل الشمالي الغربي لجرينلاند أن مجتمع الإنويت المحلي يعاني من مستويات منخفضة بشكل ملحوظ من مرض السكري وأمراض القلب. يعتقد الباحثون أن السبب هو نظامهم الغذائي الغني بالدهون البحرية – بمعنى آخر ، زيت السمك. لقد ارتفعت معدلات الإصابة بأمراض القلب ، التي أصابت عددًا قليلاً نسبيًا من الأمريكيين ، منذ مطلع القرن ، وهنا ، على ما يبدو ، كان حلاً بسيطًا. أخبرتني ماريون نستله ، الأستاذة الفخرية لدراسات التغذية والغذاء في جامعة نيويورك ، “أتذكر مدى إثارة تلك الدراسات عندما ظهرت لأول مرة”. “بدت فكرة وجود مجموعات من الناس يأكلون السمك ويتمتعون بالحماية من أمراض القلب رائعة.”
الضجيج لم يتوقف مع أمراض القلب. وسرعان ما تم الترحيب بزيت السمك باعتباره الدواء الشافي. يمكن أن يساعد في منع الخرف! كآبة! بدانة! سرطان! كتب الأخبار والكتب بببغاوات هذه الادعاءات. وتكملة صناع الرسملة. بحلول عام 2014 ، أصبحت مكملات زيت السمك صناعة بمليارات الدولارات. اليوم ، يستمر السوق في النمو بمعدل فلكي. في غضون ذلك ، كان نمو العلم الذي يدعم الخصائص العلاجية لزيت السمك ، أقل فلكية. الأوراق المبكرة التي أثارت الحماس الأولي كانت مجرد ملاحظات ، مما يعني أنها يمكن أن تؤسس فقط الارتباط ، وليس السببية. عندما بدأت تجارب المراقبة العشوائية في الظهور في النهاية ، كانت النتائج مختلطة في أحسن الأحوال.
عشرات الآلاف من الدراسات في وقت لاحق ، لم تتضح الأمور كثيرًا: ما زلنا لا نملك أي شيء قريب من الفهم الراسخ لما يمكن أن يفعله زيت السمك وما لا يمكنه فعله. ومؤخرا ، أصبحت الأمور أكثر غرابة.
يقر معظم الخبراء أن زيت السمك له بعض الفوائد المتواضعة في ظروف معينة. أوميغا 3 ، المغذيات النجمية ، ثبت أنها تخفض مستويات الدهون المرتبطة بفشل القلب ، وتساعد على منع الولادات المبكرة ، وتحسن تركيبات الرضع. لكن هذه بعيدة كل البعد عن وعد الدراسات المبكرة بتغيير قواعد اللعبة. أخبرتني نستله أن هذا الوعد ضاع على مر السنين وسط مجموعة متشابكة من الاحتمالات النظرية. يحتوي زيت السمك على نوعين متميزين من أوميغا 3 ، DHA و EPA ؛ ربما فقط الأول هو الذي يوفر الفائدة. أو ربما الأخير فقط. ربما تأتي الفائدة فقط من الاقتران بين الاثنين. ربما لا يفعل أي شيء ما لم يتم استهلاكه مع أجزاء أخرى من الأسماك الفعلية.
وهذه فقط البداية. ربما تكون الفوائد أقل ارتباطًا بالسمك نفسه وأكثر ارتباطًا بحقيقة أنك إذا كنت تأكل السمك ، فمن المحتمل أنك لا تأكل أيضًا همبرغر أو شريحة لحم خنزير. ربما عليهم أن يفعلوا ذلك بنظامك الغذائي العام. ربما لا يتعلق الأمر بنظامك الغذائي على الإطلاق. ربما يكون الأمر مجرد أن آكلي الأسماك يميلون إلى أن يكونوا أكثر ثراءً ، وليس من دون صلة قرابة ، وأكثر صحة في المقام الأول. ربما يكون شيئًا آخر تمامًا.
خلال معظم سنوات 2010 ، ظهرت دراسة زيت السمك واحدة تلو الأخرى فارغة ، كما أخبرني ريتشارد بازينيت ، باحث التغذية في جامعة تورنتو ، جاءت تجربة REDUCE-IT ، وهي تجربة مولتها شركة الأدوية Amarin لاختبار دواء القلب الذي يعتمد على زيت السمك ، والذي يسمى Vascepa. ووجدت النتائج ، التي عُرضت في عام 2018 ، أنه من بين البالغين المعرضين لمخاطر عالية والذين يتلقون بالفعل نوعًا آخر من العلاج الخافض للكوليسترول ، قلل العقار من خطر الإصابة بفشل القلب وأمراض القلب والأوعية الدموية الخطيرة الأخرى بنسبة 25٪. بدا أن زيت السمك عاد للعمل. عندما قدم المؤلف الرئيسي للدراسة ، طبيب القلب في جامعة هارفارد ، ديباك بهات ، النتائج التي توصل إليها في الاجتماع السنوي لجمعية القلب الأمريكية في شيكاغو ، أبدى الحشد ترحيبا حارا. في العام التالي ، وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على الدواء للاستخدام الذي تمت دراسته في REDUCE-IT. (كانت الوكالة قد وافقت بالفعل على العقار لاستخدام مختلف في عام 2013).
مع الانتصار ، جاء الجدل. حتى في وقت تقديم بهات ، لاحظ بعض أطباء القلب أن الدواء الوهمي القائم على الزيوت المعدنية للدراسة – حبة مختارة لأن لونها واتساقها يحاكيان زيت السمك ، ولكن تم مناقشة استخدامه في دراسات زيت السمك – يبدو أنه ليس كذلك كن محايدًا تمامًا. في الواقع ، يبدو أن الدواء الوهمي يضر الناس. في البداية ، لم يأتِ الكثير من هذه المخاوف. ثم ، في الشهر الماضي ، نشر تحليل جديد في مجلة Circulation وأثبت ذلك ، ثم بعضها. وأظهرت ، بناءً على المستويات المرتفعة للعديد من المؤشرات الحيوية في نتائج اختبارات الدم ، أن الدواء الوهمي قد يزيد من خطر إصابة المتطوعين بالنوبات القلبية والسكتة الدماغية. وجد العديد من الباحثين أن هذه النتائج دليل مقنع على أن نجاح Vascepa المذهل يمكن أن يكون بسبب العلاج الوهمي السيئ ، وليس الدواء الرائع.
قال لي بازينيت: “الأمر المثير للصدمة إلى حد ما في تلك الورقة هو أنه يبدو أن كل شيء ساء في مجموعة العلاج الوهمي وأن مجموعة العلاج بقيت كما هي”. “كان بإمكانك إعطاء الأشخاص كوبًا من الماء. أي شيء كان سيكون أفضل ضد هذا الدواء الوهمي “. وصف ستيفن نيسن ، طبيب القلب في كليفلاند كلينك الذي شارك في تجربة أوميغا 3 مختلفة ، نتائج دراسة الدورة الدموية بأنها “مزعجة للغاية”. أوصى اثنان من أعضاء لجنة الخبراء في عام 2019 بأن الضوء الأخضر لإدارة الأغذية والعقاقير Vascepa أخبر ماثيو هيربر من Stat’s Matthew Herper أنه إذا كان بإمكانهم الوصول إلى البيانات الجديدة في ذلك الوقت ، فربما لم يصوتوا للموافقة عليها.
لجعل الأمور أكثر إرباكًا ، تم تمويل دراسة الدورة الدموية – كما هو الحال في الدراسة ذاتها التي أشعلت هذا الجدل – أيضًا من قبل Amarin ، وكان بهات ، المؤلف الرئيسي لـ REDUCE-IT ، أحد مؤلفي الدراسة البالغ عددهم 13 مؤلفًا. في بيان ، أخبرني Amarin أنه “لا يزال متمسكًا بنتائج REDUCE-IT” و “مندهش جدًا” من قيام أعضاء اللجنة بإبداء مثل هذه التعليقات بناءً على ورقة التداول. شددت الشركة على أن النتائج الإيجابية لـ REDUCE-IT “لا يمكن تفسيرها” من خلال الدواء الوهمي ، وأن التأثيرات الموجودة في دراسة الدورة الدموية كانت طفيفة جدًا بحيث لا يمكن “ربطها بأي تغييرات ذات مغزى في النتائج”. وافق بهات ، وأخبرني أنه لا يرى الورقة الجديدة على أنها تقوض REDUCE-IT ولكن ببساطة توضح آليات Vascepa البيولوجية. دافع عن استخدام الزيوت المعدنية كعلاج وهمي ، بحجة أنه وحده لا يستطيع تفسير انخفاض المخاطر الملحوظ في التجربة.
رفض المؤلف الرئيسي لدراسة الدورة الدموية ، بول ريدكر ، التعليق على النتائج المثيرة للجدل. لكن الخبراء الآخرين الذين تحدثت معهم كانوا أقل تفاؤلاً بكثير من بهات. قد يقول العديد فقط أنه في هذه المرحلة ، فإن نتائج REDUCE-IT غير قابلة للتفسير بشكل أساسي. Nissen ، الذي وصف في الماضي REDUCE-IT بأنه “من شبه المؤكد دراسة إيجابية كاذبة” ، ذهب إلى حد القول بأنه يعتقد أن الفوائد التي وجدتها يمكن “تفسيرها بالكامل من خلال أضرار الدواء الوهمي” وأنه يجب على Amarin من المعروف عدم استخدام الزيوت المعدنية. كان JoAnn Manson ، رئيس الطب الوقائي في مستشفى Brigham and Women’s في بوسطن وقائد أكبر دراسة على الإطلاق لفيتامين (د) وحبوب أوميغا 3 لدى البالغين الأصحاء ، أكثر تعاطفًا مع فكرة أن نتائج دراسة الدورة الدموية من المحتمل ألا تكون ”. t تمثل نسبة 25 بالمائة الكاملة للحد من المخاطر. لكنها أثارت أيضًا احتمال أن يكون Vascepa خطيرًا ، إذا كان غير فعال: أظهرت بعض الدراسات أن جرعة يومية عالية من زيت السمك يمكن أن تزيد من خطر الإصابة بنوع من عدم انتظام ضربات القلب. (وصف أمارين الاقتراح القائل بأن Vascepa يمكن أن يكون غير فعال وخطير “تشويهًا جسيمًا للحقيقة” ، قائلاً إن “نتائج المراجعات العلمية والإحصائية المستقلة والشاملة والحيادية” قد حددت أن فوائد الدواء للمرضى المعرضين للخطر من تم تصميمه أكثر من تعويض مخاطره.)
نتيجة كل هذا هو أن الوضع الغامض بالفعل أصبح أكثر غموضًا ، ولا نهاية للظلام في الأفق. وهذا عار لأنه ، من ناحية واحدة على الأقل ، المخاطر أكبر الآن مما كانت عليه في بعض الوقت: اقترحت REDUCE-IT أن Vascepa يمكن أن ينقذ الأرواح بشكل شرعي. إذا لم تستطع ، فهذا أكثر من مجرد فضيحة علمية. إنها خسارة بشرية حقيقية. قال لي بازينيت: “لم أرَ شيئًا كهذا من قبل”. “بطريقة ما ، هذا ليس مفاجئًا. كان الميدان مثيرًا للجدل طوال الوقت ، وربما لدينا الآن أكبر جدل “.
قال الخبراء إن السبيل الوحيد للخروج من هذه الفوضى هو إجراء تجربة جديدة كاملة تقارن Vascepa (أو مكافئها العام ، إيثيل icosapent) بشيء يتفق الجميع على أنه دواء وهمي حقيقي – يمكننا أن نكون واثقين من أنه لا يؤذي الناس. يقود مانسون فريقًا يتقدم بطلب للحصول على تمويل من المعاهد الوطنية للصحة لإجراء مثل هذه الدراسة. (قالت إن أمارين أخبرتها أنه ليس مفتوحًا لتجربة النسخ المتماثل وأن الشركة رفضت تمويل ثلاث دراسات ذات صلة. وعندما سألت Amarin عن هذا ، أخبرتني الشركة أنها لن تكرر REDUCE-IT ، لأن النتائج “قرأت بقوة “، وأنها لا تناقش علنًا مقترحات البحث المقدمة من أطراف ثالثة.) ستحقق الدراسة أيضًا في زوج من الخيوط الواعدة التي أظهرتها دراستها الرئيسية ، وهو مشروع مستمر وجد أنه على الرغم من أن أوميغا 3 لم تفعل سوى القليل جدًا بالنسبة للسكان ككل ، قد يكون لها فوائد كبيرة للسود والأشخاص الذين لا يأكلون الكثير من الأسماك.
أخبرني كليفورد روزين ، الأستاذ في كلية الطب بجامعة تافتس ، أنه في غضون ذلك ، من غير المرجح أن يتخلى الأطباء عن فاسبا. في الربع الأول من عام 2022 ، باعت Amarin ما يقرب من 100 مليون دولار من العقار ، وهو منتجها الوحيد. قال روزين: “هناك زخم لاستخدام هذا العامل حتى ظهور الدراسة التالية ، أعتقد أنه لا يزال هناك استخدام واسع النطاق”. إلى وجهة نظره: في عام 2019 ، أوصت جمعية السكري الأمريكية إيثيل إيكوسابنت لبعض المرضى كجزء من معايير الرعاية الرسمية ، بناءً على نتائج REDUCE-IT. منذ نشر ورقة الإعارة ، لم تتخذ ADA أي خطوة لسحب تلك التوصية. (عندما سألت عما إذا كانت المجموعة تفكر في القيام بذلك ، قال كبير مسؤوليها العلميين والطبيين فقط إنها “اتبعت الأدلة بناءً على ما كان متاحًا في ذلك الوقت.”)
لا يعني هذا أن هذا الوضع جديد بشكل خاص. أخبرني بيتر كوهين ، الأستاذ في كلية الطب بجامعة هارفارد ، أننا عرفنا منذ سنوات أن مكملات زيت السمك ليس لها أي فوائد تقريبًا بالنسبة للشخص العادي الذي يتمتع بصحة جيدة. لم يمنع ذلك عشرات الملايين من الأمريكيين من تناول الحبوب يوميًا. قال روزين: “يحب الناس تناول المكملات الغذائية فقط”. “إنه تدين … إنه تفكير سحري.” Vascepa هو دواء معتمد من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية ، وليس مجرد مكمل ، ولكن في بعض النواحي الخط ليس واضحًا تمامًا. من المؤكد أن الجرعة أعلى ، والتعبئة أفضل بالتأكيد ، واللوائح بالتأكيد أكثر صرامة. ولكن إذا لم تفهم الآلية البيولوجية الكامنة وراء العقار أو المكمل – ولم يفهمه العلماء – فهذا يجعل من الصعب التأكيد بأي ثقة على أنهما مختلفان بشكل أساسي.
“إذا كنت لا تعرف كيف يعمل شيء ما – ليس لديك فكرة عن كيفية عمله – فمن الصعب أن تقول إنه مختلف!” قال لي بازينيت. “لأنه يمكن أن يكون أكثر قليلاً من نفس الآلية. انه غير واضح.” عندما يتعلق الأمر بزيت السمك ، فإن القليل جدًا منه.
ماهر حمصي